17 oktober 2018 Zorg

Voormalig trainee Zorgadministratie, Madelijn Jansen was via Quoratio werkzaam bij de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Een ziekenhuis gespecialiseerd in houding en beweging. En één van de koplopers op het gebied van Horizontaal Toezicht. Een mooi voorbeeld dus voor ziekenhuizen en andere zorgaanbieders in Nederland. Daarom neemt Madelijn ons mee in de manier waarop de Sint Maartenskliniek de processen rondom horizontaal toezicht heeft ingericht en geeft hierbij een aantal praktijkvoorbeelden.

De Sint Maartenskliniek

In de Sint Maartenskliniek kun je terecht voor aandoeningen op het gebied van orthopedie, reumatologie, anesthesiologie en revalidatie. Het ziekenhuis heeft poliklinieken op verschillende locaties, waaronder Nijmegen, Boxmeer, Woerden, Mijdrecht, Panningen en Tiel. Operaties vinden alleen plaats in Nijmegen en Boxmeer. De verschillende locaties werken via een Citrix verbinding in het HiX van SMK Nijmegen, waardoor de afdeling ZorgControl alleen gevestigd is in Nijmegen.

Eén van de koplopers

De Sint Maartenskliniek is één van de koplopers op het gebied van horizontaal toezicht. Kort gezegd is horizontaal toezicht een nieuwe werkwijze waarin ziekenhuizen en zorgverzekeraars samenwerken om de kwaliteit van declaraties te verbeteren en de administratieve lasten te verlagen. Hierbij controleert het ziekenhuis de declaraties naar de zorgverzekeraar zelf, waarbij er een externe toetsing op inhoud en kwaliteit is. Het ziekenhuis toont hierbij aan dat het alle registratieprocessen voldoende onder controle heeft om in één keer de juiste factuur te sturen.

Proactief risicomanagement

Proactief risicomanagement leidt ertoe dat oorzaken van eventuele fouten bij de bron worden aangepakt en niet pas tijdens controles achteraf worden gesignaleerd. Het ziekenhuis heeft hiermee beter inzicht in het onderhanden werk en heeft de risico’s in kaart. De zorgverzekeraar kan vertrouwen op beheersmaatregelen op risico’s en daarmee de controles achteraf afbouwen. Patiënten hebben hierdoor sneller en beter inzicht in hun zorgkosten, omdat de zorgverzekeraar declaraties sneller kan verwerken.

‘Horizontaal-Toezicht-ziekenhuis’

De Sint Maartenskliniek was samen met het Gelre Ziekenhuis het eerste ziekenhuis dat voor 2017 de status van ‘Horizontaal-Toezicht-ziekenhuis’ bereikt hebben. De zorgverzekeraars hanteren voor horizontaal toezicht een representatiemodel. Dit houdt in dat wanneer de representerende zorgverzekeraar het Control Framework heeft goedgekeurd, dit ook geldt voor de andere zorgverzekeraars. Daarom komt er maar één zorgverzekeraar met controles en niet negen. Daarnaast vervalt voor een Horizontaal-Toezicht-ziekenhuis het jaarlijkse zelfonderzoek.

Beheersmaatregelen

Binnen de Sint Maartenskliniek proberen we via verschillende beheersmaatregelen fouten in registratie tijdig te ontdekken. Deze fouten worden teruggelegd bij de bron of opgelost door de afdeling ZorgControl. Een relatief groot deel van de beheersmaatregelen die we in de Sint Maartenskliniek gebruiken bestaan uit signaallijsten in ValueCare en de daarbij horende opvolging door medewerkers. In samenwerking met ValueCare worden alle risico’s uit het Control Framework opgenomen als signaallijst. Voor horizontaal toezicht is het belangrijk om te erkennen met welke risico’s je ziekenhuis te maken heeft en hier beheersdoelstellingen voor in te richten.

Emailnotificatie naar specialisten

Een beheersmaatregel die bij de Sint Maartenskliniek wordt toegepast is een emailnotificatie naar artsen en paramedici. Deze notificatie is gebaseerd op twee signaallijsten. Eén lijst over niet-geautoriseerde afspraken in de agenda van de behandelaar en één lijst over missende ICD-10 diagnose in een DBC. Wekelijks of tweewekelijks ontvangen de behandelaren een persoonlijke mail met het aantal meldingen dat nog open staat op zijn of haar naam en hoe zij dit kunnen oplossen. Daarmee beheersen we de risico’s en hebben we een lerend effect naar de bron, zodat de risico’s lager worden.

Dagelijkse OK-controle

De dagelijkse OK-controle is tevens een beheersmaatregel binnen de Sint Maartenskliniek. Dagelijks worden de OK’s van de dag ervoor beoordeeld. Er wordt gekeken of de geregistreerde verrichtingen juist zijn, beoordeeld volgens het OK-verslag en of de verrichtingen aan de juiste DBC zijn gekoppeld. Wanneer er een fout wordt ontdekt, wordt deze teruggelegd naar de bron.

Kwartaalrapportage

Ieder kwartaal wordt er een kwartaalrapportage opgesteld op basis van de resultaten van de interne controlewerkzaamheden. In de rapportage worden tevens de acties die leiden tot verbetering beschreven. De rapportage heeft als doel om de representerende zorgverzekeraars inzicht te geven in stand van zaken van de interne beheersing van de risico’s zoals vastgesteld in de risico-inventarisatie voor 2017. Ieder kwartaal worden steekproeven van 75 posten genomen op bijvoorbeeld verwijsregistratie, op parallelliteit en op een juiste startactiviteit van een zorgtraject. Tevens worden steekproeven genomen op verslaglegging in het patiëntendossier naar aanleiding van een consult of paramedische rapportagetijd.

Voortdurend bijsturen

Afgesproken is om inzicht te verschaffen en de resultaten te delen met de zorgverzekeraars. Om de risico’s te verminderen worden naar aanleiding van de resultaten van de steekproeven acties ondernomen om de risico’s in de volgende kwartalen tot een minimum te reduceren. Er worden hiervoor cursussen gegeven aan medewerkers op de werkvloer, maar er worden ook nieuwe signaallijsten ontwikkeld en managementteams van verschillende specialismen worden op de hoogte gesteld van de resultaten en verbeterslagen.

Goed voorbeeld

De Sint Maartenskliniek is hiermee een goed voorbeeld van een ziekenhuis dat alle processen rondom horizontaal toezicht goed op orde heeft. Kennis is nog waardevoller als je dit met anderen deelt. Daarom hoop ik dat het delen hiervan ziekenhuizen en andere zorgaanbieders in Nederland extra handvatten, een leidraad en extra motivatie geeft voor het implementeren van horizontaal toezicht.

delen: